申诉人：（如果是劳动者，写明劳动者的姓名，性别，年龄，民族，工作单位，地址，电话，邮政编码；如果是用人单位，写明单位名称，单位性质，法定代表人或者负责人姓名，地址，电话，邮政编码。）
　　被诉人：（如果是用人单位，写明单位名称，单位性质，法定代表人或者负责人姓名，地址，电话，邮政编码；如果是劳动者，写明劳动者的姓名，性别，年龄，民族，工作单位，地址，电话，邮政编码。）

请求事项

　　（具体、明确地提出申诉请求，多个请求须分项列出。）

事实和理由

　　（说明请求事项所依据的事实和理由，包括证据和证据来源，证人姓名和住址的情况。）

　　此致
××××××劳动争议仲裁委员会

申诉人：×××
××××年××月××日